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2021年5月19日市醫療保障局上線實錄

發布時間:2021-05-19 10:53:43 來源:政風行風熱線 瀏覽:
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問:2021年5月1日,國務院《醫療保障基金使用監督管理條例》,正式生效施行。請介紹下《條例》出臺的背景和主要意義?

答:2021年1月15日,國務院總理李克強簽署第735號國務院令,正式頒布《醫療保障基金使用監督管理條例》?!稐l例》作為我國醫療保障領域第一部行政法規,對加快醫療保障法治建設,提升醫療保障治理水平,有效促進醫療保障基金使用效率,維護人民群眾醫療保障合法權益提供了有力的法治保障。

首先,在立法過程中,始終堅持以人民健康為中心的價值取向。在立法目的方面體現了“為民”。著力加強醫療保障基金使用監督管理、保障基金安全、促進基金有效使用、維護公民醫療保障的合法權益。在醫?;鹗褂煤拖硎茚t保經辦服務方面體現了“便民”。要求建立健全全國統一的醫療保障經辦管理體系,提供標準化、規范化的醫療保障經辦服務。在提供醫藥服務方面體現了“利民”。定點醫療機構要按照規定提供合理必要的醫藥服務,維護公民的健康權益。

其次,把織密扎牢醫療保障基金監管制度的籠子作為核心內容,防止人民群眾的“救命錢”成為“唐僧肉”。一是對基金使用相關主體的職責進行了明確。二是對構建行政監管、社會監督、行業自律相結合的監管體制作出了規定。三是對建立醫保、衛生、中醫藥、市場監督、財政、審計、公安等部門的監管合作機制作出了安排。四是對加強醫保協議管理提出了要求。五是對監管的形式作出了規范。六是對監督檢查的措施及程序作出了規定。

第三,著力強化法律責任。加大對違法行為的處罰力度,提高法律的震懾力?!稐l例》對醫療保障經辦機構、定點醫藥機構、參保個人等的違法行為均細化了相應的法律責任,對欺詐騙保行為規定了嚴厲的處罰措施。

問:“黨史學習教育”活動啟動以來,市醫保局如何開展“為群眾辦實事”實踐活動,取得了哪些成效?

市醫保局把“我為群眾辦實事”實踐活動作為踐行初心使命的落腳點,貫穿黨史學習教育的全過程,制定“為群眾辦實事清單”,列出具體事項,建賬定責、專班推進,以務實舉措推動解決群眾“急難愁盼”問題。目前,第四批國家集采藥品45種落地亳州,平均降價52%,最高降幅96%,涉及高血壓、糖尿病、消化道疾病、精神類疾病、惡性腫瘤等用藥;出臺縣域內上下轉診政策,按住院就醫起付線僅收取一次門檻費,減輕群眾就醫負擔;實現跨縣區就醫費用報銷直接結算,便利群眾享受待遇;正在研究制定《亳州市基本醫療保險門診慢特病管理辦法》,規范63種門診慢特病病種,大幅提升了職工醫保門診慢特病報銷限額。群眾關心的異地就醫轉診備案、職工生育津貼發放、罕見病購藥、職工醫保費用征繳及異地報補即時結算等36個問題已解決,讓群眾親身體驗到醫保改革帶來的高效便捷服務。

問:第四批國家集采藥品中選結果已經公布,請介紹下我市落實本次惠民舉措,怎樣才能買到這些質優價廉的藥品?

2021年5月9日起,我市各級公立醫療機構及時按照中選價格進行采購,確保我市參保群眾能夠按照中選價格購買到中選藥品。

亳州市已執行第四批國家集采藥品中選結果。此次中選藥品共有45種,價格平均降幅52%,最高降幅96%,涉及高血壓、糖尿病、消化道疾病、精神類疾病、惡性腫瘤等。其中治療胃潰瘍的藥物艾司奧美拉唑腸溶片、治療呼吸道支氣管炎的藥物氨溴索、治療過敏癥狀的氯雷他定、鎮痛藥帕瑞昔布與布洛芬等,都是老百姓常用藥中用量較大的品種。

在抗癌藥中,以治療多發性骨髓瘤的注射用硼替佐米(3.5mg/支)為例,單支價格從3780元下降至980元。整個療程可節約13.4萬元。

2020年以來,國家組織藥品集中采購已有三批在我市落地實施,其中第一批國家組織集采藥品我市已完成約定采購量的360.95%;第二批國家集采藥品我市已完成約定采購量的279.6%;第三批國家集采藥品自2020年11月20日起實施,我市已完成約定采購量69.79%。按照降價前價格計算,共為患者和醫?;鸸澕s費用約3億元。

問:近期,市醫保局出臺政策,對縣域內轉診只收取一次轉診費,請介紹下相關情況?

答:為了推進分級診療,減輕參保群眾醫藥費用壓力,把“為群眾辦實事”工作落到實處,市醫保局與市衛健委近日聯合出臺政策,從6月1日起,參?;颊咴诳h域內連續上下轉診治療,按住院就醫起付線最高標準收取一次費用。

在上級醫院首診,根據病情需要轉下級醫院連續治療(12個小時內完成再次入院),取消二次住院起付線;在下級醫院首診,因病情惡化或技術能力限制需轉上級醫院連續治療(6個小時內完成再次入院),二次住院按照上級醫院和首診醫院的起付線差額收取。

問:近期,我市市民接種新冠病毒疫苗比較關注,請問國家對免費接種惠民利民政策如何規定的?

答:按照中央和省市統一部署,新冠疫苗實行全民免費接種,全部費用由醫?;鹬Ц?。醫保部門確保不因資金撥付影響疫苗采購,確保不因資金結算影響接種進度。

按照政策規定,新冠病毒疫苗及接種費用由接種地醫?;鹬Ц?,不區分受種對象是否參加基本醫療保險、參加何種基本醫療保險、是否在我市參加基本醫療保險。在我市范圍內,受種者在知情同意自愿接種前提下,在疫苗接種定點機構,可以免費接種議定價范圍內的新冠病毒疫苗。

問:為更加便利群眾市域內跨縣區就診待遇享受,市醫保局出臺了哪些措施?

答:為扎實開展“我為群眾辦實事”實踐活動,和新一輪深化“三個以案”警示教育,市醫保局在全市范圍內實行市域內跨縣區醫保直接結算。凡我市職工和居民參保人員在我市跨縣區就醫報銷均實行醫保直接結算。已與屬地醫保經辦機構簽訂醫保服務協議、未發生過欺詐騙保行為、HIS系統已對接醫保信息系統的定點醫療機構,均可納入跨縣區醫保直接結算范圍。市域內跨縣區醫保直接結算無需備案登記和校驗備案,通過醫保電子憑證、身份證、社??纯蛇M行醫保費用直接結算。

問:市醫保局如何推進定點醫療機構醫保違法違規專項治理行動,嚴打欺詐騙保行為的?

答:3月份以來,市醫保局按照市委、市政府要求,以太和縣醫療機構騙保案件為鏡鑒,下發《亳州市定點醫療機構醫保違法違規行為專項治理工作實施方案》,突出“三假”(假病人、假病情、假票據)專項整治、醫保局組建以來存量問題“清零行動”,實施現場檢查和抽查復查兩輪全覆蓋,重點打擊醫療機構欺詐騙保問題。截至目前,通過專項治理行動,全市共查處醫保違規案件701起,公立醫療機構425家、非公立醫療機構181家、定點藥店44家、個人51人,追回違規醫?;?846.76萬元。

問:請簡要介紹3月1日正式實施的國家新版醫保藥品目錄有哪些變化?

答:本次國家2020年新版醫保藥品目錄,119種藥品被調入目錄,29種藥品被調出目錄,最終目錄內共計2800種藥品,其中西藥1426種,中成藥1374種,中西藥比例基本持平。目前,我市國家新版醫保藥品目錄已全部維護到醫保結算系統,所有醫保定點協議醫藥機構同步實現藥品目錄更新。

為順利推進國家新版醫保藥品目錄執行,我市結合實際,制定配套政策同步跟進。一是同步制定支付比例。對221種協議期談判準入藥品設置了全省統一執行的個人先行支付比例,在全面執行國家新版藥品目錄各項規定的同時,確保醫?;鹂沙掷m發展。二是同步調整支付范圍。將新版藥品目錄調入、調出藥品同步調入、調出基金支付范圍,并按時限要求完成本年度原省級增補乙類藥品目錄消化工作。三是同步貫通購買渠道。持續推進醫院藥店購藥“雙通道”,促進藥品目錄在全省落地,保障參保群眾就醫購藥需求。

問:請簡要介紹2月1日實行的國家醫保局2號令和3令內容?

答:國家醫保局2號令、3號令分別是《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》和《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》,前者七章五十三條,后者七章五十條。

俗稱“兩定醫藥機構”,就是定點醫療機構和定點零售藥店的統稱。只有經過醫保部門審核確認資格后、與醫保部門簽訂了服務協議的醫療機構和零售藥店,才有資格給醫保參保人提供可醫保報銷的醫藥服務。對我們參保人員來說,一般情況下,只有在兩定醫藥機構看病、買藥,才能獲得醫保報銷。

新的兩定醫藥機構管理暫行辦法呈現四個特點:一是明確了協議簽訂的基本條件和流程,醫藥機構正式運營3個月即可申請,評估時間不超過3個月;二是醫保行政部門、經辦機構和定點醫療機構、定點零售藥店之間的權責關系更加清晰;三是對協議主體的權利、義務和責任進行了詳細規定;四是建立了動態管理機制,提出協議變更、續約、中止和解除協議的具體情形。

問:市醫保局開展了“同病同保障”工作,請問有什么特點,會為老百姓帶來什么好處?

答:2020年12月1日起,市醫保局在鄉鎮衛生院“50+N”常見病種中選擇臨床路徑較為明確的28個手術類病種,開展“同病同保障”試點工作。主要有以下特點:一是醫保支付真正“同病同?!?,試點病種在不同級別的醫療機構,醫?;鸲~一視同仁;二是患者付費“最高限價”,參?;颊咴诙夅t療機構住院最高自付1300元,在一級醫療機構(含鄉鎮二級)最高自付300元,超支部分全部由醫療機構承擔;三是醫療機構自我約束,“同病同保障”減少了個人支付金額,尤其在基層治療,患者支付的費用更少,促進市內一二級醫療機構合理收治、主動控費,為引導患者合理就醫,讓群眾不出鎮“少花錢”看好病。

問:《亳州市城鎮職工大病保險工作實施意見》正式下發實施,將會給全市廣大參保職工提供哪些醫療保障?

答:經市政府同意,《亳州市城鎮職工大病保險工作實施意見》正式下發實施。據初步測算,每年將為我市罹患大病的參保職工減輕約2000余萬元醫療費用負擔,有效補齊了城鎮職工醫保短保,通過發揮醫療保險社會穩定器作用,推進落實“六?!比蝿?。

參保職工享受基本醫保和醫療救助待遇后,個人負擔合規醫療費用2萬元以上部分分段報銷:0至5萬元報銷50%;5萬(含5萬元)—10萬元報銷60%;10萬(含10萬元)—20萬元段,報銷70%;20萬(含20萬元)—30萬元,報銷80%;30萬元及以上,報銷90%,年度封頂線30萬元。    

問:請問市直職工慢性病鑒定何時開展?

答:2019年市醫保局成立后,就在當年10月份組織了市直職工慢性病鑒定,范圍涵蓋特殊慢性病4種,普通慢性病23種。經過外聘專家、紀委全程監督、復核復審等程序,公開、公正、公平操作,共1167人符合條件,納入慢性病報銷范圍。參照慣例,職工慢性病鑒定每兩年開展一次,我局擬2021年下半年組織開展市直職工慢性病鑒定,具體時間和程序將通過電視、報紙、廣播等媒體,市醫保局官方網站、亳州醫保微信公眾號等新媒體發布。屆時,市直職工可根據自己實際情況參加。

問:我市新冠肺炎檢測費用大幅下降,請介紹下具體情況?

答:根據省發改委、省醫保局文件,我市新冠肺炎核酸檢測項目調整到最高50元(不含試劑費用),再次降低了核酸檢測價格,減輕了市民負擔,更加有利于新冠疫情防控工作的開展,醫保報銷范圍擴大到所有住院參?;颊?,個人先行自付30%,剩余部分按醫保政策執行。針對不以疾病診療為目的的新型冠狀病毒核酸檢測(單純核酸檢測),不得收取門診診查費(含方便門診和基層衛生服務機構收取的一般診療費)。

問:城鄉居民大病保險報銷政策如何規定?

答:大病保險合規可補償費用可以單次住院計算,也可以多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算。一個保險年度計1次起付線,大病保險起付線為1萬元。起付線以上5萬元以內段,報銷比例60%;5—10萬元段,報銷比例65%;10—20萬元段,報銷比例75%;20萬元及以上段,報銷比例80%。省內醫療機構大病保險封頂線30萬元,省外醫療機構大病保險封頂線20萬元。大病保險封頂線分省內、省外單設,不疊加計算。一個保險年度內,大病保險合規可報銷費用中既含省內醫療機構醫藥費用,又含省外醫療機構醫藥費用的,執行省內醫療機構封頂線政策。

問:城鄉醫療救助政策是如何規定的?請簡單介紹一下?

答:救助對象:①最低生活保障對象(以下簡稱“低保對象”);②特困供養人員;③農村建檔立卡貧困人口(以下簡稱“貧困人口”);④低收入家庭的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人(以下簡稱“低收入對象”);⑤因病致貧家庭重病患者(指因醫療費用支出超過家庭負擔能力,導致基本生活出現嚴重困難家庭中的重病患者);⑥當地政府規定的其他特殊困難人員。

救助范圍:對低保對象、特困供養人員和貧困人口不設病種限制;低收入救助對象、因病致貧家庭重病患者。救助對象經城鄉基本醫療保險、大病保險和各類補充醫療保險等報銷及優撫醫療補助后,仍難以負擔的合規醫療費用給予醫療救助。

救助方式:參保費由政府資助、門診和住院直接醫療救助、特殊醫療救助。

問:新生兒無身份證應如何報銷醫保?

答:新生兒出生后應憑《新生兒出生醫學證明》到縣區醫保經辦機構繳納城鄉居民醫療保險,出生日起三個月內繳費享受自出生日起的城鄉居民醫保待遇,三個月后繳費享受從繳費日當天起的城鄉居民醫保待遇。新生兒在繳費后與父母或其他親屬醫保帳戶綁定即可在出院即時結算,否則先自費結算,然后去縣區醫保中心提供《新生兒出生醫學證明》進行手工結報。建議新生兒父母盡快辦理入戶手續,確定身份證號,然后醫保信息系統及時維護。

問:有群眾反映出院的發票丟失了,使用復印件能否報銷醫療保險?

答:按照市醫保局《關于印發亳州市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施細則(試行)的通知》(亳醫保辦〔2019〕3號)文件規定,原則上發票原件丟失不能進行醫保報銷。如出現非主觀原因造成的發票原件丟失等特殊情況,可由經辦機構提交縣區醫保局局長辦公會議研究確定是否同意報銷。

如同意醫保報銷,參保人員須提供相應醫療機構出具的原始發票存根復印件及規定的其他資料并加蓋醫療機構公章(或財務專用章)。參保人員在報銷前應作出不重復享受待遇書面承諾,并由醫保經辦機構備案。對故意隱瞞事實、重復報銷的,按欺詐騙保情形處理。

問:常見慢性病和特殊慢性病門診報銷標準如何?

答:省內、省外醫療機構發生的常見慢性病門診醫藥費用報銷比例分別為60%、50%。起付線為零,月封頂線300元,年度累計報銷限額為3000元。省內醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按當次就診醫療機構普通住院政策報銷,年度內按就診最高類別醫療機構計算1次起付線。省外醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用按省外醫療機構住院政策報銷,起付線2000元。

問:城鄉居民住院報銷標準如何規定?

答:一級及以下醫療機構起付線200元,報銷比例90%;二級和縣級醫療機構起付線500元,報銷比例85%;三級(市屬)醫療機構起付線700元,報銷比例75%;三級(省屬)醫療機構起付線1000元,報銷比例70%。到市域外(不含省外)住院治療的,上述類別醫療機構起付線增加1倍,報銷比例降低5個百分點。到省外醫療機構住院治療的,起付線按當次住院總費用20%計算(不足2000元的按2000元計算,最高不超過1萬元),報銷比例60%。一個保險年度內,基本醫療保險基金報銷額度實行累計封頂(含分娩住院、意外傷害住院、特殊慢性病門診及按病種付費等),封頂線30萬元。對普通住院發生的符合規定的醫藥費用實行保底報銷,報銷比例為省內醫療機構50%、省外醫療機構45%。

問:意外傷害可以享受城鄉醫保報銷政策嗎?報銷標準如何?

答:明確有他方責任的意外傷害住院醫藥費用不予報銷;明確無他方責任的意外傷害住院醫藥費用按普通住院待遇報銷。因見義勇為或執行救災救援等公益任務而負傷住院,按普通住院報銷政策執行,申請報銷者須提供縣級或縣以上政府相關部門出具的情節證據。經調查無法確定他方責任的意外傷害,公示無異議,按規定提供相關醫保報銷材料,簽訂承諾書后按政策范圍內醫藥費用報銷40%,起付線參照普通住院計算,單次封頂3萬元,不享受大病保險待遇。如事后發現或證實有他方責任的,如數退回醫保費用,并按《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(省政府284號令)等相關規定追究其騙保責任。

問:企業參保職工退休后企業還要繼續為退休人員繳納醫療保險費嗎?全省政策一致嗎?

答:根據《亳州市人民政府關于調整市直單位醫療保險有關政策的通知》(亳政秘〔2007〕89號)文件規定,用人單位以本單位上年度職工月平均工資為基數,按6.5%的比例為退休人員繳納醫療保險費。

目前城鎮職工基本醫療保險制度實行市級統籌,省內各市醫保政策不盡相同,以后會逐步過渡到省級統籌,在全省范圍內統一政策。

問:靈活就業人員繳費政策如何規定的?

靈活就業人員選擇參加職工醫保,以全省上年度職工月平均工資的60%為基數,由個人繳費,繳費率8.5%。以靈活就業方式參保繳費的,累計繳費年限男滿30年,女滿25年,達到法定退休年齡后,個人不再繳納職工醫保費用;已繳足規定年限但未達到法定退休年齡的,個人應當繼續繳納職工基本醫療保險費至法定退休年齡;達到法定退休年齡仍未繳足規定年限的,繼續繳納至規定年限。

所需材料:(1)有效身份證件(身份證、居住證、戶口簿、護照、港澳居民來往內地通行證、港澳居民居住證、外國人永久居留證),(2)《職工基本醫療保險參保登記表》

問:職工醫保的特殊病和慢性病有哪些?慢性病每月報300元可以累計到年底一次性報銷嗎?

答:我市城鎮職工特殊病、慢性病補助病種共有27種。其中特殊病4種,即惡性腫瘤(放療化療期)、慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)、組織器官移植術后治療(抗排異期)、血友病。慢性病23種,即系統性紅班狼瘡、高血壓病、糖尿病、風濕性心臟病、慢性肝炎、重癥肌無力、肝硬化、慢性血小板減少性紫癜、腦血管病后遺癥、心肌病、肺源性心臟病、銀屑病、再生障礙性貧血、雷諾氏病、類風濕性關節炎、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、子宮內膜異位癥、癲癇病、精神病、帕金森綜合癥、甲狀腺機能病變、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病。

根據患者鑒定補助病種的不同,年度內分別給予2800元、2000元、1800元、1600元和1200元五種補助標準,慢性病患者在年度限額內每月最多可獲得補助300元,結算采取在市內定點醫院和定點藥店即時刷卡的方式結算,不能年終一次性刷卡結算。

問:生育保險報銷需要什么條件,具體待遇是什么?

答:根據《安徽省職工生育保險暫行規定》(安徽省人民政府令第195號)第二章第九條規定:“用人單位應當按月足額繳納生育保險費,用人單位繳納生育保險費的數額為本單位上一年度職工月平均工資總額乘以本單位的生育保險費的費率之積?!焙偷谌碌谑畻l規定:“用人單位按照本規定參加生育保險,連續履行繳費義務,其職工本人生育或實施計劃生育手術符合法律、法規規定的,享受本規定的生育保險待遇?!蹦鶎俚膯挝恍柽B續履行繳費義務方可報銷。

根據《安徽省職工生育保險暫行規定》(安徽省人民政府令第195號)第六章第二十條規定:“用人單位、職工本人或者其委托人應當在職工生育、終止妊娠和施行計劃生育手術后,及時向經辦機構申請領取生育津貼和有關醫療費用?!?

申報生育保險待遇需您提供:結婚證原件及復印件、生殖保健服務證原件及復印件、出生醫學證明原件及復印件、住院發票、費用清單、出院記錄、本人社??ㄔ?、亳州市直職工生育津貼審批表(僅限企業女職工)。請攜帶以上材料至市行政服務中心二樓醫保窗口辦理。

問:未就業配偶能否可以使用就業丈夫生育保險?

答:根據《社會保險法》和《安徽省職工生育保險暫行規定》(安徽省人民政府令第195號)規定,未就業配偶使用就業丈夫生育保險時,可享受生育醫療費用的報銷。報銷需提交下列材料:(1)本人社??ɑ蛏矸葑C;(2)計劃生育有關證明;(3)費用清單和發票及出院記錄;(4)新生兒出生醫學證明;(5)結婚證等材料。

問:參保職工未辦轉診審批手續,醫療費用能報銷嗎?如何辦理異地就醫轉診備案手續?

答:參保職工未辦理轉診審批手續自行到外地就醫,醫療費用不予報銷。根據國家實施分級診療的總體原則,確因病情需要外轉的,按照《亳州市職工基本醫療保險市級統籌實施方案》(亳政辦秘〔2012〕21號)等有關規定,參保職工外轉治療需由市內二級及以上定點醫療機構負責審批(急危重癥、出差或探親期間患病治療除外)。先省內、后省外,由低級醫療機構向高級醫療機構轉診轉院的原則。

異地安置、長期居住和工作(學習)的參保職工,可通過國家異地就醫備案App、電話傳真或到參保地醫保經辦機構服務窗口辦理異地就醫備案手續,即可在居住地實現即時結算,不再需要辦理轉診審批手續。轉診轉院人員需在我市二級及以上醫療機構醫保辦公室辦理轉診轉院手續后,方可持社會保障卡到異地就醫并即時結算。

問:請問異地就醫備案需提供哪些材料?

答:提供材料主要有分以下幾類:1.異地安置人員憑安置地的戶口本原件或有效復印件辦理備案;2.異地長期居住、外出農民工憑居住證原件或有效復印件辦理備案;沒有取得居住證且無其它相關異地居住證明材料的可簽訂異地就醫備案信用承諾書辦理備案;3.常駐異地工作(學習)人員憑本人參保單位的證明辦理備案;4.外出務工人員憑務工地勞動合同、單位證明辦理備案。5.異地轉診人員提供我市具有轉診資質的定點醫療機構開具的轉診轉院證明(城鎮職工到參保地二級及以上定點醫療機構辦理轉診,城鄉居民到參保地醫共體牽頭醫院辦理轉診)。

問:異地就醫直接結算醫保待遇標準如何規定的?

答:異地就醫直接結算按照就醫地醫保目錄和參保地醫保待遇政策報銷。

城鎮職工(異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作(學習)人員)按規定辦理異地居住備案手續后,在長期居住地發生的醫療費用按本地住院標準支付。城鎮職工按規定辦理轉診轉院手續后,在市外發生的轉診門診費用報銷比例為70%,一個年度內統籌基金最高支付限額為2000元;在國家異地就醫平臺內的醫院(市外)住院,報銷比例為:在職人員78%,退休人員80%,在非國家異地就醫平臺內的醫院(指當地二級以及上公立醫院或民營三級醫院,并且是醫保定點醫院)住院,報銷比例為:在職人員為68%,退休人員為70%。

城鄉居民按規定辦理轉診轉院手續或在務工地辦理異地居住備案手續的,到國家異地就醫平臺內的市外醫院住院就醫的醫保政策范圍內費用,參保居民到市域外(不含省外)三級(市屬、省屬)醫療機構機構住院治療的,報銷比例分別為70%、65%。到省外三級醫療機構住院治療的,報銷比例60%。除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例再降低10個百分點。

問:職工異地居住后,發生的慢性病費用怎么報銷?

答:我市參保職工在市外長期居住的,可向參保地醫保經辦機構申請辦理異地就醫備案手續,備案后在居住地發生的醫療費用可按規定享受參保地就醫待遇。目前,安徽省異地就醫結算系統只能即時結算參保人員的住院醫療費用,慢性病費用還未實現即時結算。異地居住人員的特殊病、慢性病門診醫療費用由個人先行墊付,在次年年初時持醫療票據、清單或處方到參保地醫保經辦機構申報。

參保職工在外地就醫,無轉診手續不能報銷。參保職工辦理轉診轉院手續后,在市外發生的轉診門診費用報銷比例為70%,一個年度內統籌基金最高支付限額為2000元;在國家異地就醫平臺內的醫院(市外)住院,報銷比例為:在職人員78%,退休人員80%,在非國家異地就醫平臺內的醫院(指當地二級以及上公立醫院或民營三級醫院,并且是醫保定點醫院)住院,報銷比例為:在職人員為68%,退休人員為70%。

參保居民到市域外(不含省外)三級(市屬、省屬)醫療機構機構住院治療的,報銷比例分別為70%、65%。到省外三級醫療機構住院治療的,報銷比例60%。除急診急救或屬參保人員務工(經商)地、長期居住地外,未辦理轉診手續在市域外就醫的,報銷比例再降低10個百分點。

問:如發現欺詐騙保行為,社會群眾如何投訴舉報?醫保局出臺了哪些制度,鼓勵參保人員舉報?

在全省率先出臺《亳州市欺詐騙取醫?;鹦袨榕e報獎勵的實施細則》,鼓勵社會各界(尤其是醫藥機構內部人員)舉報欺詐騙保行為,實行重獎快獎,對舉報查實欺詐騙保金額在5萬元以下的,給予不低于500元的保底獎勵;對舉報查實欺詐騙保金額在5萬元以上的,給予不高于1%的獎勵,最高可獎勵10 萬元。廣大市民如發現身邊的定點醫藥機構存在虛假住院、誘導住院、內外勾結或留存、盜刷醫???、擺放生活用品等欺詐騙取醫?;鹦袨?,即可通過撥打我市欺詐騙保舉報電話:(市直0558-5025536;譙城區0558-5996195;蒙城縣0558-7623450;利辛縣:0558-8809339,渦陽縣:0558-7412345)、微信公眾號、醫保小妹熱線電話(0558-5025678、0558-5026789)、電子郵件等方式參與有獎舉報,我局將對舉報人信息嚴格保密,依法維護舉報人的合法權益。


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